La
criminalística Forense ofrece dentro del amplio
espectro científico, el análisis documental
de las historias clínicas que son de acuerdo
al concepto del Dr. Pedro Cossío, “la constancia
escrita de todas las comprobaciones realizadas
en el examen médico, como también de todas las
efectuadas en el curso de la evolución y de
los tratamientos instituidos aun por terceros”.
Este
elemento material de prueba constituye una verdadera
“obligación profesional médica de resultado”
ligada a las buenas prácticas y a la “Lex artis”
que implica hacer una historia clínica completa,
actualizada, legible y accesible.
Se
trata de una presunción de derecho ,pues mientras
no se demuestre lo contrario, toda historia
clínica ajustada a los requerimientos básicos,
es elemento material de prueba que registra
y consigna lo que se realizó , como se realizo,
en donde y por quien, jugando un papel preponderante
a favor del profesional de la salud sometido
a investigación.
El
diligenciamiento equivocado, incompleto o acomodado
infiere un indicio primario de negligencia médica
que muchas veces genera responsabilidad.
La historia clínica presenta dos
componentes básicos que la conforman a
saber, la
intencionalidad o animus o contenido ideal y
el corpus documental.
El
debate probatorio por presuntas fallas en la
atención de salud gira en
torno a la prueba explícita que es la Historia
clínica pues ella contiene datos de importancia
tales como fechas de ingreso, hora de atención
del paciente, datos del profesional que cubre
el servicio o la guardia, tipo de medicamentos
o procedimientos quirúrgicos, traslados, ubicación
del paciente, y las notas de enfermería que
juegan un papel importante en el análisis de
los acontecimientos facticos. Gracias
a un fallo reciente de la Honorable corte Constitucional
por vía de tutela, en Colombia se levanto el
carácter de reservado de la historia clínica
que estaba amparado en la ley 23 de 1981 en
su artículo 34 y ahora es posible que se solicite
por parte de los familiares del paciente fallecido
o lesionado, copia íntegra de la historia Clínica,
con el fin de determinar a través de su análisis
la causa de la muerte y estudiar
la posibilidad de iniciaruna
demanda de tipo civil, penal o administrativa.
La
tesis sostenida durante mucho tiempo indicaba
que ´´el derecho a conocer y solicitar una historia
clínica, desde el análisis constitucional, está
ubicado en el ámbito del derecho a la intimidad,
derecho consagrado en el artículo 15 de la Carta,
ya que se trata de una información privada,
que sólo concierne a su titular, y excluye del
conocimiento a otras personas, así sean éstas,
en principio, sus propios familiares.``
Hoy
es tema superado el acceso a las historias clínicas
pues la Honorable Corte Constitucional Colombiana
reiteró su jurisprudencia en el tema, en cuatro
sentencias emitidas en el año 2008, asegurando
que la entrega de historias clínicas puede ser
entregada a los familiares más próximos de los
pacientes sin una autorización judicial previa
con el objetivo de preservar la intimidad familiar,
la vida en condiciones dignas, el derecho a
la verdad y a la administración de justicia.
Los
peritos en Grafología
y Documentologia Forense,
estamos llamados a evaluar y analizar detalladamente
los textos manuscritos y compararlos con muestras
idóneas para determinar si existe identidad
o uniprocedencia con la escritura del profesional
o profesionales que participaron o intervinieron
en la elaboración y diligenciamiento de las
formulas medicas o notas de enfermería o historias
clínicas cuestionadas, sin embargo en la valoración
debe contarse con equipos interdisciplinarios
que hoy por hoy involucran expertos en delitos
informáticos , sistemas y seguridad informática
pues existen las transcripciones de historias
clínicas a documentos electrónicos en procesadores
de texto que amplían el análisis y el campo
de investigación.
La
manipulación documental ,comenta el Dr. Luis
Gonzalo Velásquez en su libo FALSEDAD DOCUMENTAL
Y LABORATORIO FORENSE, es disímil en sus formas
y métodos cada vez más sofisticados e ingeniosos,
entre los que tenemos desde los borrados mecánicos
simples hasta las transferencias mediante scanner
pasando por los injertos, obliteraciones , agregaciones,
superposiciones, ocultamientos y otras manipulaciones
dolosas apreciables por el
experto forense mediante procedimientos científicos
debidamente estandarizados.
La
mayoría de las veces las adulteraciones en historias
clínicas se evidencian a la simple apreciación
directa y mediante revisiones no especializadas,
pero en otras ocasiones es necesario acudir
al experto forense para descartar la manipulación.
En
la práctica, los médicos, enfermeras jefe, auxiliares,
internistas, y residentes por desconocimiento
pueden entorpecer una investigación por presuntas
fallas en la prestación de salud, por modificar
el contenido de la historia clínica, bien sea
en la modalidad dolosa o con intención de ocultar
la verdad, o bien sea de manera culposa por
una infracción al deber objetivo de cuidado
al desconocer que se trata de un documento privado
que puede ser elemento material de prueba.
TIPS
PARA TENER EN CUENTA POR LOS PROFESIONALES DE
LA SALUD.
Una
vez redactadas NOmodifique
las historias clínicas Rompa
el paradigma de que los médicos tienen mala
letra. Utilice letra legible y clara, de esta
forma minimiza los riesgos en su profesión. NO
incluya o elimine información diferente a la
que debe estar en la historia clínica. NO
cubra u oculte información utilizando líquidos
borrables o por erradicación física. (Raspado,
obliteración u ocultamiento) NO
sustituya o remplace partes de la Historia Clínica.
El análisis de laboratorio permite reconstruir
el expediente y la secuencia de los folios. NO
utilice formatos o papelería diferentes a los
empelados por la institución médica a la que
pertenece NO
imite la firma de su jefe en caso de ausencia
para cumplir con requisitos administrativos. Utilice
siempre sellos húmedos personalizados con claves
de seguridad y de difícil reproducción. Si
utiliza firma mecánica mediante sello húmedo,
establezca medidas de seguridad para la custodia
del sello. Deje
constancia de los lapsus o errores involuntarios
en el mismo texto a renglón seguido y con fecha
exacta de ocurrencia. Procure
mantener patrones de elaboración de sus historias
clínicas o notas de enfermería
(elemento escritor similar, identidad de sellos,
y ubicación de la firma) Tenga
en cuenta que a mayor numero de errores en el
escrito, mayor será el ataque a su credibilidad,
por lo tanto evite cometer errores.
La
ley 890 de 2004 fortaleció las sanciones penales
para los eventos en los que se incurra en falso
testimonio, fraude procesal o alteración o destrucción
de elementos materiales de prueba sancionando
hasta con 12 años de prisión las conductas que
busquen ocultar información,
obstruir la justicia y destruir o alterar medios
de prueba.
LEY
890 DE 2004 Artículo
454B.
Ocultamiento, alteración o destrucción de elemento
material probatorio. El que para evitar que
se use como medio cognoscitivo durante la investigación,
o como medio de prueba en el juicio, oculte,
altere o destruya elemento material probatorio
de los mencionados en el Código de Procedimiento
Penal, incurrirá en prisión de cuatro (4) a
doce (12) años y multa de doscientos (200) a
cinco mil (5.000) salarios mínimos legales mensuales
vigentes.
La
madre de un joven que murió hace un año denuncia
que le dieron pruebas médicas
de otro paciente para silenciar sus quejaso:p>
Pilar
Ocón es la madre de Damián, un joven de 26 años
que hace hoy justamente un año y dos días murió
en el hospital de Jerez tras unas actuaciones
médicas que han sido denunciadas vía judicial
por la madre del fallecido. Todo comenzó el
día 15 de noviembre de 2008. Damián, de 26 años
de edad y marino de profesión, se sintió indispuesto
en la madrugada de ese sábado y optó por dirigirse
a Urgencias del hospital. La versión de su madre
es la siguiente: "Mi hijo acudió al hospital
con dolor y malestar por indigestión tras comer
garbanzos. Fue operado innecesariamente, con
precipitación, y sufrió negligencia médica;
el cirujano le dejó olvidado material quirúrgico
pero como los cirujanos no cumplen la guardia
dentro del hospital, aunque mi hijo se quejaba
de dolor agudo nadie le hacía caso, el cirujano
porque no estaba y el enfermero porque para
que se callara le dijo que tenía 'pensamiento
inapropiado no basado en la realidad', palabras
que escribió también el enfermero en la historia
clínica para denigrar a mi hijo y le puso morfina
para que dejara de molestar".
Al
día siguiente de la operación "el cirujano no
fue a verlo y mi hijo no se podía ni girar en
la cama por el dolor. Cuando empeoró gravemente
y las enfermeras requerían la presencia del
cirujano de guardia, hubo cinco ocasiones en
las que no fue, también yo pedí información
y el cirujano dijo que iría a informarme y no
fue. Todo esto está escrito en la historia clínica
por las enfermeras. Mi hijo pasó días enteros
esperando al cirujano y el cirujano no llegaba.
Muchas veces pensé que si mi hijo hubiera estado
en mi casa el médico de urgencias hubiera acudido
en diez minutos y estando grave ingresado en
el hospital de Jerez estuvo abandonado hasta
que finalmente murió desangrado tras la operación.
No le hacían caso al dolor porque le decían
que estaba sano y no se les ocurrió pensar que
el dolor se debería a algún motivo; mi hijo
estuvo sufriendo atrozmente con el material
quirúrgico, olvidado por el cirujano, dentro
de su organismo".
Pilar Ocón, que ya denunciara públicamente el
pasado mes de septiembre lo sucedido con su
hijo, asegura ahora que después de reclamar
y reclamar, el SAS le ha entregado un historial
médico que no corresponde a su hijo. "El día
2 de diciembre, por intermediación y en la sede
del Defensor del Pueblo en Sevilla, me entregaron
algunas radiografías y TAC. Radiografías que,
según la fecha de los sobres, fueron hechas
en el mes de abril y en el mes de julio de este
año y mi hijo murió en diciembre del año pasado.
Faltan un TAC importantísimo, una ecografía
y varias radiografías que no me han entregado
y de ello ha quedado constancia por escrito
al Defensor del Pueblo. La mayoría de las radiografías
que me han dado no llevan número de historia
clínica y la radiografía más importante para
determinar que mi hijo entró sano al hospital
me la han dado de otra persona y como no corresponde
a mi hijo se lo he comunicado al director gerente
pero no me responde, por lo que hago desde aquí
un llamamiento para que el propietario de la
historia clínica número 576--564 sepa que el
director gerente del hospital de Jerez me ha
dado sus pruebas de imagen, en radiografía,
haciéndola pasar por las de mi hijo. Esta falsificación
es gravísima y la he denunciado ante la Agencia
Española de Protección de Datos".
Actualmente los pacientes disponen en la provincia
de Cádiz de su historial de Salud en sistema
digital. Pilar lo sabe y señala que "es cierto,
y existe la empresa Servicios Documentales de
Andalucía en la Zona Franca de Cádiz que gestiona
el archivo de las historias clínicas, pero si
los médicos deciden falsificar una historia
clínica para encubrir la muerte de un paciente
tienen muchos recursos a su disposición".
Asegura
que la historia clínica de su hijo en papel
"se perdió durante horas entre la planta de
Cirugía y la UCI. Mi hijo estuvo las primeras
horas en la UCI sin su historia clínica y yo
esperando en la puerta de la UCI a que la historia
clínica apareciera, y a las tres de la madrugada
apareció falsificada. Las radiografías y los
TAC me los han entregado a los once meses y
algunos han sido falsificados también porque
se han hecho fuera del sistema informático de
gestión GSIL que indica todos los accesos que
ha habido a la historia clínica, los terminales
desde los que se accedió, las transacciones
efectuadas y muchos datos más. Si las radiografías
se hacen posteriormente a otras personas con
el nombre del paciente al que se le quieren
asignar y no se pone el número de historia clínica
o se pone el número de historia clínica de otra
persona, el sistema GSIL no lo detecta".
Va
más lejos aún y señala que "la anterior directora
gerente del hospital, antes de entregarme la
historia clínica, me advirtió que no denunciara,
que perdería el tiempo, y me dijo que ellos
tienen muchos médicos peritos que dirán que
se hizo todo bien. Me sorprendieron aquellas
palabras porque yo no pensaba denunciar nada
creyendo que me entregarían la historia clínica
de mi hijo pero he podido constatar que en su
historia clínica hay muchos datos falsificados,
y puedo demostrarlo documentalmente".
Abundando en este asunto señala que "la historia
clínica está plagada de inexactitudes, de espacios
en blanco y de confusiones en el nombre de mi
hijo, en el número de cama, en el número de
habitación, en documentos importantísimos que
han sido copiados unos de otros, duplicados
con diferencias, incompletos y sin consentimiento
informado".
Pone como ejemplo la edad: "Mi hijo murió con
26 años y a lo largo de la historia clínica,
en los distintos documentos los médicos le han
puesto 25, 27, 29 y 36 años. Y diez años de
diferencia, de 26 a 36, son muchos años cuando
de diagnosticar se trata. Ello demuestra la
indiferencia y dejadez con que mi hijo fue tratado
en el hospital de Jerez".
Asegura que todo este sufrimiento le está dejando
secuelas. "La primera consecuencia de todo esto
es la tortura psicológica que siento a diario
por la tristeza que me producen las manipulaciones
en la historia clínica de mi hijo, con las que
le están denigrando. La segunda consecuencia
es el dolor que me produce el hecho de que la
anterior directora gerente me dijera cuando
murió mi hijo que "quién iba a pensar que ocurriera
lo que ocurrió" y que después me entregara con
toda desfachatez la historia clínica parcial
y falsificada. Antes de entregarme la historia
clínica, la anterior directora gerente, me amenazó
con llevarme a los Tribunales si yo acudía al
periódico a contar los hechos. En aquel momento
me extrañó que me amenazara pero después lo
he entendido cuando he visto las falsificaciones".